Классификация Catterall (1971)

    Catterall (1971) проанализировал истории болезни и рентгенограммы от начала до фазы восстановления. Рассматривая нелеченных больных, он пришел к выводу, что было бы рациональным выделить 4 патогенетических подтипа болезни Пертеса. Прогноз зависит от степени поражения эпифиза. На основании установленных им критериев ему удалось определить степень тяжести и, следовательно, прогноз. В настоящее время стадии Кэттеролла признаются с оговорками. Как бы ни относились к этой классификации, но величина некроза влияет на течение заболевания и имеет значение при выработке плана лечения.

Группа I Кэттеролла

    У больных из первой группы поражена лишь небольшая часть эпифиза. Контур головки остается сохраненным, эпифиз уплотнен. На п/з рентгенограмме дефект виден в верхней или центральной части верхушки эпифиза. На боковой рентгенограмме он локализован как правило субхондрально или центрально, но может распространяться слегка кпереди или кзади. В любом случае между данным дефектом и передней частью эпифиза находится зона здоровой кости. Со временем этот некротический участок углубляется. Эпифиз растет дальше к периферии и постепенно дефект заполняется снаружи. Метафизарные изменения, секвестр или субхондральная “линия перелома” не распознаются.
    Прогноз в группе I очень хороший, т.к. сферичность и высота головки не нарушены. На доброкачественное течение указывали также Blakemore & Harrison (1979) даже в тех случаях, где некротический участок превышал 40% площади ядра окостенения и углублялся более чем на 2 мм, при условии сохранения латеральных участков эпифиза с отсутствием фрагментации.
   Herring et al. (1980), кроме описанной Кэттероллом передней локализации, показали три других образца поражения ограниченного масштаба. Ввиду благоприятного течения авторы причислили эти варианты к подгруппе группы I Кэттеролла. Во всех случаях речь шла о частичном поражении эпифиза головки бедра, причем без разрушения. Такое минимальное проявление болезни Пертеса объясняется особенностью кровоснабжения эпифиза. Из 24 обследованных тазобедренных суставов было 10 ("переднее поражение"), соответствовавших описанной Кэттероллом локализации. Кроме того, они упоминали о задне-медиальном дефекте (7 т/б суставов), который виден на снимке в прямой проекции в медиальной и центральной области эпифиза, а на боковой рентгенограмме в задней половине головки. К следующей подгруппе относились тазобедренные суставы с латеральным поражением (3). Эти изменения были видны на снимках в прямой проекции латеральной части эпифиза. На аксиальном - некроз охватывал центр. Кроме того, был также центральный некроз (4 т/б сустава), при котором уплотнения как в прямой, так и в аксиальной проекциях локализовались в центральной части.

Группа II Кэттеролла

У больных данной группы дефект распространяется на переднюю часть эпифиза и поражает его на 50%. Как на прямой, так и на аксиальной рентгенограмме зона некроза достигает зоны роста эпифиза. Во всех случаях хрящ отделен от некроза здоровой тканью. Образуется уплотненный пораженный сегмент, затем - секвестр. Тем самым, эта группа существенно отличается от первой. На прямой рентгенограмме медиально и латерально различается здоровая ткань. На аксиальном снимке поражена и здоровая ткань классически разграничивается друг от друга в виде фигуры “V”. Этот признак характерен для данной группы, однако он не всегда четко сформирован. Иногда переход бывает еще менее ясным.
    Если имеются метафизарные изменения, то на прямой рентгенограмме они расположены центрально или латерально; на боковой рентгенограмме они всегда находятся в передней области метафиза. Кисты всегда локализуются в соответствующем метафизарном участке некроза, т.е. они находятся напротив патологического очага. Эти четко ограниченные кисты исчезают в процессе заживления.
    Субхондральная “линия перелома” не выходит за верхушку эпифиза и находится в передней половине.
    Прогноз все еще хороший, т.к. форма головки сохранена. "Просевший" фрагмент начинает постепенно вновь оссофицироваться с периферии, что по рентгенограмме документируется как фрагментация.

Группа III Кэттеролла

    У больных группы III отмечается субтотальное поражение, которое в данном случае также охватывает переднюю латеральную часть эпифиза. В ранней фазе наблюдается образование длинной и чёткой “линии перелома”, которая на рентгенограмме проходит через верхушку эпифиза, а на боковой - начинается у переднего края и идёт кзади. В начальной фазе может наблюдаться феномен “головки в головке”, который особенно чётко виден на прямом снимке. Это секвестр, который в дальнейшем разрушается, локализуется центрально и который на прямом снимке медиально ограничен хорошо видимым сегментом, а латерально - лишь очень маленькой остеопорозной каймой.
    Медиальный сегмент может быть значительной величины, тогда как латеральный настолько остеопорозный и маленький, что едва различим на рентгенограмме. На латеральной стороне отмечается пятнистая кальцификация, вызванная минерализацией расширенного хрящевого покрытия. На боковом снимке секвестированный участок ограничен сзади только частью или узкой полоской живой эпифизарной кости.
    По мере дальнейшего течения сначала происходит абсорбция пораженного сегмента, а затем с периферии начинает продвигаться процесс заживления. При разрушении (коллапсе) эпифиза латеральный фрагмент смещается кнаружи и вызывает расширение головки.
    Метафизарные изменения могут быть локализованными или диффузными. Если они локализованные, то обнаруживаются в латеральной или в передней части; если диффузные, то располагаются вдоль ростковой зоны.
    Патологический процесс может протекать также, как и в группе II; различие обеих групп имеет только прогностическое значение, т.к. прогноз в III группе значительно хуже. Разрушение эпифиза гораздо более выраженное, чем в группе II, и, в частности, по тому, что живой задний сегмент в группе III значительно меньше. Поэтому деформация всегда будет сильнее.

Группа IV Кэттеролла

    У больных IV группы налицо тотальное поражение, весь эпифиз некротический. На раннем этапе отличить группу I от группы IV непросто. В противоположность вышеописанным группам, при разрушении эпифиза происходит расширение не только в передней и задней областях, но и в медиальной и латеральной. Головка может приобрести грибовидную форму. Причиной этого являются процессы ремоделирования на задней метафизарной границе. На прямом снимке эпифиз сократился.Расстояние между линией эпифизарного хряща и крыши впадины значительно уменьшено. Характерной для IV группы является треугольная форма эпифиза, образовавшаяся медиально и латерально. Боковая рентгенограмма имеет особое значение для группы, т.к. по ней рано распознаётся полное поражение эпифиза. Если головка остается во впадине, то имеется шанс, что она сохранит свою сферическую форму. Если же происходит латеральное смещение, то вероятнее всего разовьются значительные деформации эпифиза.
    Также наблюдаются диффузные или центральные метафизарные поражения. Болезнь протекает долго, прогноз крайне плохой.

    В литературе имеется много указаний на трудности, которые необходимо дифференцировать в начале заболевания по различным группам Кэттеролла. Был сделан вывод, что одна группа по Кэттероллу может переходить в другую, что еще больше затрудняет лечение и выяснение прогноза.

    Из различных классификаций получила признание классификация Кэттеролла, в которой различают 4 группы. В I группе поражен небольшой участок в верхней, центральной и субхондральной области эпифиза; метафизарных изменений не имеется. Прогноз хороший. Во II группе некроз распространяется на переднюю часть эпифиза и почти достигает ростковой зоны. Метафизические изменения, если имеются, локализуются центрально или латерально. Прогноз еще хороший. Группа III характеризуется субтотальным поражением с образованием секвестра, который латерально ограничен только небольшой остеопорозной каймой. В метафизе всегда имеются изменения. В IV группе мы видим полное поражение всего эпифиза. Прогноз в обеих последних группах плохой.